Sociale - Demande de prise en charge a la Sécurité Sociale Prénom Nom Lieu et date Adresse À la Caisse primaire de Sécurité sociale de… Adresse Monsieur le Directeur, J'ai l'honneur de demander à votre caisse une prise en charge à 100 % des dépenses occasionnées par ma maladie. En effet, je suis actuellement un traitement pour… (citez la maladie) et j'ai de faibles ressources: ci-joint le certificat médical attestant de mon état de santé et la photocopie de mon dernier bulletin de salaire. En vous remerciant de l'attention que vous porterez à ma requête, veuillez agréer, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération distinguée. Signature